予約・お問い合わせフォーム ご予約にあたり、紹介状は不要です。また、当院受診歴のない方もご利用いただけます WEBにて、人間ドックのご予約をお受けしています。 以下のフォームに必要事項をご入力いただき、「送信する」ボタンを押して下さい。（*の項目は必ず入力してください。） ご記入いただいたメールアドレス宛てに、仮予約申込完了のメールをお送りします。 その後、ご記入いただいた電話番号宛てに予約受付担当者がお電話をさせていただき、ご予約の内容確認及び予約を確定させていただきます。 ご希望のコース （該当する〇もしくは□をクリックして選択してください）*の入力は必須です 基本コース *すべての方にお受けいただきます 上部消化管経鼻内視鏡検査を含まない 月・火・水・木・金 55,000円(税込) 上部消化管経鼻内視鏡検査（13,200円(税込)）含む 月・火・水・木・金 68,200円(税込) がん検診（オプション） がんPET-CT検査 月・火・水・木・金 110,000円(税込) 大腸がん（精密） 月・火・水・木・金 38,500円(税込)（検査食等を含む） 肺がん 月・火・水・木・金 13,200円(税込) 乳がん（40歳未満） 月・水・金 16,500円(税込) 乳がん（40歳以上） 月・水・金 22,000円(税込) 子宮頸がん・卵巣がん 水 22,000円(税込) 子宮頸がん・卵巣がん＋腫瘍マーカー 水 25,300円(税込) 前立腺がん 月・火・水・木・金 3,300円(税込) その他のドック（オプション） 冠動脈ＭＲＩ 月・火・水・木・金 46,000円(税込) 冠動脈ＭＲＩ＋血清BNP値 月・火・水・木・金 48,200円(税込) 冠動脈ＭＲＩ・ホルター心電図 （ホルター心電図のみ月・火・水・木） 62,500円(税込) 冠動脈ＭＲＩ・ホルター心電図＋血清BNP値 （ホルター心電図のみ月・火・水・木） 64,700円(税込) 脳ドック 月・水・木 44,000円(税込) 認知機能ドック 水 33,000円(税込) 口腔ドック 月・水 13,200円(税込) 男性健康ドック 月・火・水・木・金 13,200円(税込) 睡眠ドック 木・金 28,600円(税込) 新型コロナウイルス抗体検査 月・火・水・木・金 12,100円(税込) ゲノムドック 月 料金については当センターまでお問い合わせください。 （注）オプションコースによっては、複数日、来院頂く場合がございます。 受診希望日 入力日から、おおむね１か月以降の希望日（月曜日、火曜日、水曜日、木曜日、金曜日）を選択してください。 第１希望* 第２希望 第３希望 受診者情報のご記入 Japan お名前（姓）* お名前（名）* フリガナ（姓）* フリガナ（名）* 性別* 男性女性 生年月日* ---1925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 郵便番号* 都道府県* 区・市町村* 番地など* マンション・アパート名など 電話番号①* 電話番号② メールアドレス* お問い合わせ内容（具体的にご記入ください。後ほど担当者がお電話をさせていただきます。） 筑波大学附属病院受診歴のご記入 受診したことがある 受診したことはない 個人情報の取扱いについて ご記入いただいた個人情報は、当センターのご予約のためのみに使用いたします。 [入力内容の確認へ] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。
