筑波大学職員　感染症検査申込フォーム

表を確認し、締切の時間までに、以下のフォームにご記入ください。　
多くの方が利用されているため、時間厳守です。遅れた場合は対応ができない場合があります。
休日・祝日の実施に関しては院内掲示を適宜ご確認ください。
検査の理由検査方法予約受付
(受付開始は前日9：00～）		検査開始時間
A）自身に症状あり（職員）


B）職員同居家族
（有症状のみ）※２		 PCR(鼻咽頭) 予約) 前日9：00～当日8:30まで 検査開始）9:30～
※10：00までに到着をお願いします。
C）病児保育利用者（病児のみ）※3 抗原(鼻咽頭) 予約) 当日8:30まで 検査開始) 8:30
D）院内陽性者と接触した　
（感染制御部の検査指示あり）		 PCR(鼻咽頭) 予約）前日9：00～当日8:30まで 検査開始) 9:00
E）感染後復職前（職員）
(咳が明らかに残存する場合のみ)		 抗原（鼻腔） 予約）前日9：00～当日8:30まで 検査開始) 9:45
F）２回目枠
自身に症状あり(職員)		 抗原(鼻咽頭) 予約）★電話予約必須※4
当日8：30～当日12：30まで
(A.Bの申込時間間に合わなかった方が対象)		 検査開始)
10：00～13：00
G）２回目枠
職員同居家族(有症状のみ)		 抗原(鼻咽頭) 予約）★電話予約必須※4
当日8：30～当日12：30まで
(A.Bの申込時間間に合わなかった方が対象)		 検査開始）
10：00～13：00

※1 　コロナとインフルエンザの同時検査を行います
※２ 　受診時は、職員の同伴必須（職員は無症状であれば検査不要）
※３ 　職員の検査は不要。抗原検査はトリアージ棟スタッフが採取する。
※４ 　予約 時間内に防災・感染症管理棟へ電話し検査時間を確定させる。その後WEB申込を行う。


検査時間・結果の連絡　hsp.kansen.da[アットマーク]un.tsukuba.ac.jp
予約完了メール　registration[アットマーク]ms.hosp.tsukuba.ac.jp　
　この２つメールアドレスが受信できるよう設定してください。また、メールが確認できない場合は迷惑メールに入っていないかどうかをご確認してください。（[アットマーク]を @ に置き換えてください）
　注意：職員PCR検査は原則、平日・土曜日のみとなります。日・祝日は案内がない限り行いませんのでご注意ください。（休日に入力すると自動返信メールが送信されますが、検査は行われません。）
【検査について】
  • 職員の同居者が検査する場合には、無症状職員は検査不要ですが 同居者の身元を保証する方が必要ですので職員は同伴していただくようご協力お願いします。
  • 今回の検査は、遺伝子検査（PCR法）か抗原キットでの新型コロナウイルス、インフルエンザの有無を調べる検査です。
  • 職員の同居者の検査は、一般の患者さんと同じく料金が発生いたします。
  • 検査の兼ね合いから、できるだけ9：30の受検をお願いいたします。
【検査の流れについて】
  • 検査を受ける方の保険証（マル福）を持参のうえ、救急外来斜め向かいの防災・感染症管理棟（写真参照）にお越しください。保険証忘れた場合、後日「総合受付５番窓口」へ提出してください。
  • 来院から帰宅までの検査にかかる時間は約30分ですが、混雑によっては１時間程度かかる場合があります。余裕をもってお越しください。
  • 車はご自身の職員駐車場を利用してください。普段、公共交通機関を利用している職員に限り、患者用立体駐車場の利用が可能です。職員駐車場、患者用立体駐車場以外の駐車場利用はできません。AIC画像検査センターなどに駐車しないように注意してください。
  • トイレの貸し出しは行っていません。
  • 検査時間に間に合わない場合、キャンセルする場合には、必ずご連絡ください。
    　平日・土曜日（8:30～17:00）：トリアージ棟（029-853-3683）
  • 検査についてご不安・ご不明点ありましたら下記をご参照ください

    　　　　　
    「検査理由別行動一覧・よくあるQ＆A」
【検査結果のお知らせ方法について】
  • A：自身に症状あり/B：職員同居家族/D：院内接触者
    ・陽性の場合は、直接ご本人に電話で連絡致します。（再検査などで結果のお知らせに時間を要する場合があります）
    ・陰性の場合、検査当日の昼頃にメールにて連絡致します。
  • C：病児保育/E：感染後復職前（咳が明らかに残存する場合のみ）/F ：自身に症状あり/G：職員同居家族
    その場で結果を報告致します。
【お会計について】
  • 職員以外が検査を受ける際は、診療費が発生いたします。
    ・処方箋が発行された場合、処方箋代が発生いたします。

    A・F：自身に症状あり（無料/病院負担）
    B：職員同居家族目安3500円～3割負担の場合）初診・再診、唾液・鼻咽頭による
    C：病児保育目安2500円（3割負担の場合）初診・再診による
    D：院内接触者｝（無料/病院負担）
    E：感染後復職前（無料/病院負担）（咳が明らかに残存する場合のみ）
    G：職員同居家族　抗原検査　目安2200円（3割負担の場合）初診・再診による
  • 症状改善後、10番窓口でお支払いください。診察券をお持ちの方は、自動支払機もご利用いただけます。
    休日・時間外は、救急受付をご利用ください。
【その他】
  • 本検査予約では画像検査・再診はできません。
  • 処方希望の場合は申込フォーム入力の際、処方希望「はい」を選択してください。
  • 診察処方は「A・B・D」を選択した方のみ対象です。
【検査場のご案内】
  • 救急外来の斜め向かいの防災・感染症管理棟にお越しください（写真参照）
    カラーコーンに沿って距離をとって並び、静かにお待ちください。
受診者情報のご記入
Fill in the patient information
職員の他に同居家族もPCR検査を行う場合には、検査を行う者ごとにそれぞれ申込みしてください
（3人が検査希望される場合は、このフォームを3回記入してください）
お名前（漢字）*
Name
お名前（フリガナ）*
Name (please re-type your name)
所属部署・学類*
Department
所属部署・大学名・学年などの詳細情報*
Department (details)
病院外で確認できるメールアドレス
*E-mail
生年月日*
Date of Birth (Y-M-D)
年
月
日
性別*
Gender
日中に連絡がつく電話番号（携帯） *
Phone number
病院勤務・実習時の連絡先（PHS、内線など）*
Phone number
備考 comments
（同居者の検査の場合、また、職員で旧姓がある場合やカルテや保険証の姓と異なる場合は記載してください）
検査を受ける方の年齢は*

Check if your child need PCR.
今回の検査の理由
Reason for PCR
〈選択肢A.B.D.の方対象〉
症状緩和関する処方薬・抗ウイルス薬(コロナ・インフル)を希望しますか
処方箋代発生
Require a drug
該当するものを１つ選択して下さい

症状緩和薬については、混雑緩和の対策のため検査時に医師の診察を行い、必要時処方いたします

※　メールアドレスについて、入力すると確認のメールが届きます。

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個人情報の取扱いについて
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なお、ここで入力いただく情報に関しては、この目的のみに使用します。
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