電話再診申し込みフォーム/Telephone Consultation Form

 新型コロナウイルスの感染拡大を防止する観点から、当院に定期的に通院されており、次回の予約がある方に関しては、電話で診察をした後、処方箋を薬局にFAXすることができるようになりました(処方箋を受け付けている院外薬局に限ります)
 希望される方は、必要事項を記載してください。
  1. 受診日の前営業日の午後4時までに、こちらのフォームに必要事項を記載していただきます。
  2. 予約日になりましたら、当院から電話いたします。
  3. 電話での診察後、当院から、ご希望の薬局へ処方箋をファクス・郵送いたします。
  4. 患者さんご自身で、翌日以降、薬局に薬を受け取りに行ってください。
  5. 次回、当院に来院される際、診察代+処方箋送付料(100円)をお支払いください。

In order to prevent COVID-19 infection, telephone consultation became available if you have a reservation for next visit. (We send a prescription to pharamacy outside the hospital.)
Please enter your information below.
  1. Please fill the form before 4.p.m. on the previous business day. (eg. Friday 4 p.m. if you have reservation on Monday)
  2. Your doctor calls you around the reservation time.
  3. After telephone consultation, we will fax and mail the prescription to the pharmacy you choose. 
  4. Please go to the pharmacy next day after consultation.
  5. Please pay consultation fee and postage (100yen) at the next visit to the hospital.

※ 本フォームでは、予約の変更はできません。予約の変更は予約センターにお願いします。
* You can not change your reservation with this form. Please call reservation center.
※ インスリンや成長ホルモンなどの自己注射を行っている患者さんは、こちらをご覧ください。
* For those who are self-injecting with insulin, growth hormone, or other medications, please see here.
※ 公費を利用している方は、かかりつけの調剤薬局がお薬の郵送を対応しているかお問い合わせ下さい。
* If you use public expenditure service, please ask the pharmacy if they can mail the medication to you.
受診者情報のご記入
Fill in the patient information
お名前(漢字)*
Name
お名前(フリガナ)*
Name (please re-type your name)
生年月日*
Date of Birth (Y-M-D)
性別*
Gender
当院の登録番号(ID)*
ID of the hospital
日中に連絡がつく電話番号 *
Phone number
メールアドレス
E-mail (Optional)

※ メールアドレスについて、入力すると確認のメールが届きます。

* You will receive confirmation e-mail if you enter your e-mail address.

 

 

 

もともとの予約日(1ヶ月先までの予約まで入力できます)
Your reservation (within one month)

第1診療科*
First reservation

診療科/Department
担当医/Doctor's name
日時/Date*   時間/Time*

第2診療科:もし、第1診療科と同じ日に受診予定の診療科が複数あるようならば、記載してください。
Second reservation: If you have more than one reservation on the same day, please fill the form.

診療科/Department
担当医/Doctor's name
時間/Time

第3診療科:もし、第1診療科と同じ日に受診予定の診療科が複数あるようならば、記載してください。
Third reservation: If you have more than one reservation on the same day, please fill the form.

診療科/Department
担当医/Doctor's name
時間/Time

 

 

ファクスを送信する薬局
Pharmacy we send a fax
(院内では受け取れません。必ず処方を受け取る院外薬局を記載してください。)
You cannot get your prescription in the hospital. Please enter the information of pharmacy you would like to receive your medication.
当院からファクスを送信する薬局名を記載してください。チェーン店の場合、店名までお願いします。(○○薬局つくば春日店など)
Please enter the information about pharmacy including branch name (e.g. Tsukuba-Yakkyoku Kasuga-ten)
薬局の名前*
(処方がない方は、『処方なし』と記載してください)
Name of Pharmacy
If you don't need prescription, please write "No prescription."
薬局の電話番号
Tel # (Optional)
薬局のファクス番号
Fax # (Optional)
個人情報の取扱いについて
Deal with personal information

なお、ここで入力いただく情報に関しては、この目的のみに使用します。
The information you enter here will be used for this purpose only.

 

 

[入力内容の確認へ/Confirmation] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。
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