主治医の先生へお願い
ご紹介いただくにあたり、患者様のがん遺伝子パネル検査の適応有無のご確認や、以下の書類、条件を満たす検体を提出いただくことが必要となります。
以下、ご準備いただく項目をご確認いただき、「患者様ががん遺伝子パネル検査を希望された場合の流れ」にお進みください。
患者様ががん遺伝子パネル検査を希望された場合の流れ
患者さんががん遺伝子パネル検査を希望された場合は，がん遺伝子パネル検査の適応があるかご確認ください。
予約から初診受診までの流れ
外来診療申込書および診療情報提供書等をFAXでお送りください。
- がんゲノム外来受診予約申込書（こちらからダウンロードしてください）
- 診療情報提供書
病歴・治療経過について
化学療法治療歴および有害事象の有無（全てお書きください）
有害事象につきましては，分かる範囲でその内容と程度（CTCAE V5.0）をご記載ください。
過去に遺伝学的検査を行ったことがある場合は，検査内容と検査結果（写し）を別封して患者さんにお渡しください。
直近の採血データ、病理報告書
主治医からみた患者さんの予後について
【お問い合わせ・FAX送信先】
筑波大学附属病院 総合がん診療センター
がんゲノム医療部門 がんゲノム担当事務宛
TEL:029-853-8096 FAX:029-853-3404
がんゲノムの適応の有無を確認後、初診予約日をご連絡いたします。
電話にて以下の事項について連絡いたします。
- 初診予約日（外来予約票をFAXいたします）
- 病理検体について
必要書類をご準備いただき、患者様に初診日のご連絡をお願いいたします。
以下の必要書類を患者様にお渡しください。
- 診療情報提供書（①でFAXいただいた原本）
- 患者情報シート（こちらからダウンロードください）
- 過去の採血結果
- 画像データ（CD-R）
- 病理組織報告書
- 病理組織検体（病理組織診断したプレパラート一式）
- Foundation One Liquid CDx検査を依頼される場合は不要です。
過去の病理組織報告書があればそちらを御添付下さい。 - 病理検体については以下のスライドをご参照ください。
- ホルマリン固定に関する情報をご提供ください。
- Foundation One Liquid CDx検査を依頼される場合は不要です。
【標本作製に関するお問い合わせ先】
病理部受付 担当 中川宛
029-853-3865（直通）
病理検体について
エキスパートパネルの開催案内をお送りします。ご都合に合わせてご出席ください。
- 当院より検体発送後、約1～2か月で遺伝子解析結果が到着します。専門医師に出席いただきエキスパートパネルを開催いたします。開催日は毎週月曜日の16：30より開催しております。
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検体の質不良や量不足などがあった場合は、遺伝子解析結果が届くのが遅くなることや、場合によっては検査中止となる場合がございます。
出席ご希望の有無については、がんゲノム外来受診予約申込書（こちらからダウンロードしてください）に「希望する」にチェックを入れメールアドレスをご記入ください。 - 開催日の決定は開催前の週の週末に決定いたします。急なご案内になってしまいますが、がんゲノム担当事務より開催のご連絡をいたします。ご都合が合うようでしたらWeb会議にてご出席いただければ幸いです。
【ご出席いただく場合のお願い】
なお、ご出席いただく場合は「秘密保持に関する宣誓書」（こちらからダウンロードしてください）をご提出いただいております。
お手数ではございますが、開催日までにFAXまたはメールにてご提出いただきますようご協力ください。